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Décès d’un patient «confus» laissé sans surveillance

Photo: TC Media - archives Ghyslain Bergeron
Jean-Pierre Boisvert - L'Express / TC Media

Laissé sans surveillance même s’il est diagnostiqué comme un patient «confus», un Drummondvillois de 26 ans sort de l’Institut neurologique de Montréal et se fait frapper par une voiture dans la rue. Il décède quelques jours plus tard des suites de cet accident.

C’est la triste histoire de Jonathan Martel-Forest qui a fait l’objet d’une investigation de la part du coroner Yvon Garneau dont le rapport, publié récemment, se termine sur une recommandation concernant le dépistage de la détresse.

Après avoir reçu un diagnostic d’un glioblastome temporo-pariétal et subi trois chirurgies, le jeune homme est transféré à l’Institut neurologique de Montréal en novembre 2015. L’évaluation médicale indique une diminution du jugement, une perte de mémoire et de la confusion.

Dans l’après-midi du 26 novembre 2015, il sort pour aller fumer, perd l’équilibre et chute. Il passe un scan et rien n’est détecté. Dans la soirée du même jour, vers 18 h 30, il va encore à l’extérieur et se retrouve dans la rue où une automobile le heurte. Pendant que les ambulanciers le transportent au Centre de trauma de l’Hôpital général de Montréal où il est soigné, le personnel de l’Institut neurologique le cherche et le déclare «patient manquant».

Son transfert à l’unité des soins palliatifs de l’Hôpital Sainte-Croix s’effectue le 30 novembre 2015.Il est placé sous des soins de confort avec une progression rapide des doses de morphine. Son état de santé se détériore rapidement.

Jonathan Martel Forest, père d’un enfant de trois ans, rend l’âme le 4 décembre, entouré de ses proches qui déplorent qu’il n’ait pas été sous surveillance constante.

Une enquête menée par le Service de police de Montréal (SPVM) a fait remarquer qu’aucune surveillance n’avait été demandée pour ce patient qui sortait régulièrement pour aller fumer. Le rapport de police précise aussi que le jeune homme était, cette journée-là, particulièrement anxieux parce qu’il avait perdu son cellulaire.

Un autre rapport, cette fois signé par une ergothérapeute impliquée dans le dossier, suggère des limitations marquées dans la capacité de Jonathan Martel Forest d’accomplir une seule activité courante dans la vie de tous les jours.

Au vu de tous ces faits, le coroner Garneau recommande à la direction de la gestion de la qualité et de la sécurité des patients du Centre de santé universitaire McGill (CUSM), dont font partie certains établissements comme l’Institut et hôpital neurologiques, «d’établir un plan d’action pour que l’outil de dépistage de la détresse soit utilisé de façon uniforme pour tous les patients sous sa responsabilité, notamment ceux atteints d’une condition semblable à celle de Jonathan Martel Forest». Lequel, selon sa conclusion, «est décédé d’un traumatisme crânio-cérébral consécutivement à une collision avec une automobile en marche alors qu’il se trouvait dans la rue».

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