Archives/TC Media Thérèse Riendeau confuse et agitée a fait une chute de deux étages au centre d'hébergement Louvain, le 22 juin 2016.

Le rapport d’investigation du coroner sur le décès de Thérése Riendeau survenu dans un centre d’hébergement à Ahuntsic, en juin dernier, pointe du doigt des dysfonctionnements dans le transfert de l’information entre les établissements de santé. Il souligne aussi la nécessité d’une évaluation du centre Louvain.

La direction du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Nord–de-l’île-de-Montréal dit avoir reçu le document et accueille favorablement ses remarques.

Le 22 juin 2016, vers 22h30, alors que le personnel du Centre d’hébergement Louvain recherche partout Thérèse Riendeau, 91 ans, une préposée aux bénéficiaires regarde par la fenêtre de la chambre de la patiente et découvre Mme Riendeau gisant au sol deux étages plus bas, son sac à main à proximité.

Mme Riendeau était arrivée dans la matinée à Louvain, seule. Elle venait de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont.

Elle avait été diagnostiquée, entre autres, pour démence mixte sévère. Elle avait connu des épisodes d’errance et avait dû être raccompagnée chez elle par des policiers quelques semaines auparavant.

Or, les documents qu’elle portait sur elle en arrivant à Louvain ne mentionnaient pas ses problèmes cognitifs. Les membres du personnel de centre d’hébergement n’ont pas pu avoir le détail du tableau clinique au téléphone: «personne ne semblait au courant du diagnostic de démence qui avait été posé. On ne peut que constater que la qualité du transfert d’information entre les deux établissements de santé n’était pas au rendez-vous», note le Dr Louis Normandin, du bureau du coroner.

Dans la matinée, Mme Riendeau était agitée, confuse et agressive. Le médecin traitant de Louvain avait ordonné au téléphone une dose de benzodiazépine, un calmant. Elle reçut quatre fois la dose prescrite.

La patiente était surveillée de près. Elle somnolait légèrement et s’est réveillée vers 15h15. «À 17h, Mme Riendeau mange bien et circule à sa chambre», souligne le document du Dr Normandin.

Toutefois, vers 20h45, elle est à nouveau agitée et confuse. Elle ouvre une porte-fenêtre et brise une moustiquaire. Elle est rattrapée par le personnel et raccompagnée dans sa chambre. Mais à 22h20, elle disparait avant d’être retrouvée gisante au sol.

Manque de coordination
Si on avait supposé le lendemain du drame que les fenêtres du centre d’hébergement Louvain étaient peu sécuritaires, il apparait que ce n’est pas le seul problème.

Dans ses recommandations, le bureau du coroner recommande plus de rigueur dans la transmission des informations lors du transfert d’un patient vers un CHSLD.

Qu’«un proche (ou toute personne désignée) accompagne le bénéficiaire et demeure avec celui-ci pendant les premières heures de son arrivée.»

Il préconise aussi une meilleure formation du personnel des CHSLD aux problématiques de démence.

Le coroner souhaite plus d’inspections au centre Louvain et qu’une visite d’évaluation soit effectuée dans les mois prochains.

Pour le CIUSSS, ces recommandations sont bienvenues. Dans un échange de courriels, le service des communications signale que «les façons de faire ont été revues afin de s’assurer de désigner un intervenant accompagnateur lorsqu’un usager arrive seul, et ce, dans le but d’offrir une approche personnalisée et adaptée.»

Une analyse des issues et des ouvertures des chambres et lieux communs des 12 CHSLD du CIUSSS a été effectuée. «Un processus de vérification de la sécurité des fenêtres est également en place.»

«Le CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal continuera à mettre tout en œuvre pour éviter que ce type d’événement tragique et plus que regrettable se reproduise à l’intérieur de ses installations», mentionne-t-on.

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