CHU Sainte-Justine: Deux bambins décédés à cause d’erreurs humaines

Deux jeunes enfants sont décédés en 2016 au Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine après avoir reçu une solution de potassium soit en trop grande quantité, soit par erreur, conclut le coroner Jacques Ramsay dans ses rapports rendus publics lundi.

Selon plusieurs médias ayant eu accès aux rapports, le coroner explique que Ghali Chorfi, âgé de 23 mois, a reçu une injection de phosphate dipotassique au lieu d’une solution saline. Dans le cas de Kaylynn Mianscum-Kelly, âgée de moins de 3 mois, une infirmière lui a administré une dose de potassium 10 fois plus élevée que celle prescrite.

«Les équipes du CHU Sainte-Justine ont été proactives dans l’amélioration de leurs processus en matière d’administration de médicaments; tout le circuit a été revu, de la prescription du médicament à l’administration au patient.» – Le CHU Sainte-Justine, qui a déclaré par voie de communiqué hier qu’une «analyse rigoureuse» a été faite «sans délai» à la suite de ces décès. Selon l’hôpital, «les améliorations adoptées [sont] en cohérence avec les recommandations du coroner».

Dans les deux cas, le coroner Ramsay a d’office écarté la thèse de la négligence et a plutôt parlé d’erreur humaine. Il a notamment recommandé à l’établissement de limiter la préparation de potassium à la pharmacie de l’hôpital.