La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) a dévoilé les conclusions de l’enquête sur le décès en situation de travail du pompier Pierre Lacroix survenu en octobre 2021 dans les eaux des rapides de Lachine au large de LaSalle.
L’incident, qui s’est produit le soir du 17 octobre 2021, est lié à une opération de sauvetage d’une embarcation de plaisanciers dans les rapides de Lachine. Le bateau des pompiers s’est retrouvé dans le creux d’une vague, et l’eau a recouvert le bateau et projeté les quatre pompiers à l’eau au nord de l’île au Diable.
Les trois collègues de Pierre Lacroix ont dérivé, pendant que ce dernier s’est retrouvé coincé sous l’embarcation chavirée. Deux tentatives de retourner l’embarcation n’ont pas suffi à sauver le pompier. Après plusieurs heures de recherche dans les eaux, Pierre Lacroix a été retrouvé vers 7h le lendemain grâce à une caméra marine. Les services d’Urgences-santé l’ont transporté à l’hôpital, où son décès par noyade a été confirmé.
Les deux plaisanciers et les trois collègues de Pierre Lacroix ont été repêchés plus tard dans la soirée du 17 octobre, sains et saufs.
Trois causes à l’origine du décès
Dans son rapport, la CNESST identifie trois causes de l’incident. D’abord, le poids était mal réparti dans l’embarcation des pompiers lors du remorquage, ce qui a permis à l’eau de rentrer dans l’embarcation et de la faire chavirer. La technique d’amarrage vers le bateau des plaisanciers était improvisée, faute de temps et de visibilité adéquate de nuit.
Deuxièmement, les pompiers manquaient d’informations essentielles pour mener une intervention sécuritaire. Les intervenants se sont rendus aux rapides de Lachine avec une embarcation qui n’était pas conçue pour un tel secteur aquatique. Par ailleurs, les rapides de Lachine constituaient une zone d’exclusion de navigation pour les plaisanciers, déterminée par le Service de sécurité incendie de Montréal (SIM) à la suite d’un chavirement dans le même secteur. L’équipage n’a toutefois pas utilisé le système de navigation GPS lors de l’intervention de sauvetage, ce qui n’a pas permis aux pompiers de repérer la zone d’exclusion de navigation.
Troisièmement, un manque de formation de l’équipage du 1864, l’embarcation des pompiers, et des intervenants du poste de commandement riverain est aussi à blâmer pour avoir rendu l’intervention inutilement dangereuse. Les entraînements d’amarrage et de remorquage se déroulent à quai, de jour, et sur des eaux plus tranquilles que dans le cas échéant.
Les deux inspecteurs de la CNESST ont toutefois qualifié l’équipage du SIM d’expérimenté, indiquant que la confiance régnait entre les membres. Selon un des inspecteurs, Éric Dupont, ni l’équipage, ni le poste de commandement n’a évoqué d’abandonner l’intervention.
À la suite de l’incident, la CNESST a élargi la zone d’exclusion à la navigation pour inclure «l’ensemble de la zone non balisée des rapides». Les inspecteurs ont déterminé que le SIM n’était «pas en mesure de prouver» son aptitude à procéder à des interventions de sauvetage dans ce secteur, selon l’inspecteur Éric Dupont.
La CNESST a par ailleurs donné un constat d’infraction à la Ville de Montréal, dont le montant peut varier entre 17 680 $ et 70 727 $ pour une première offense, et jusqu’à 176 819 $ en cas de récidive.
Des questions restent en suspens
Alors que les conditions n’étaient pas réunies pour procéder à une opération de sauvetage en eaux tumultueuses la nuit avec une embarcation inadéquate, la décision de poursuivre l’intervention est quelque peu difficile à comprendre.
Des défauts de conception des embarcations Hammerhead avaient déjà été constatés à deux reprises dans le passé, en 2009 et en 2010. Le chavirement du bateau lors d’un entraînement dans les rapides de Lachine en 2010 avait donné lieu à un rapport de 10 recommandations, incluant la mise en place d’une zone interdite à la navigation des plaisanciers dans les rapides.
Selon le responsable de la sécurité publique au sein du comité exécutif, Alain Vaillancourt, un rapport datant de 2008 énonçait déjà des «doutes» sur les embarcations Hammerhead. «Dès qu’on a su qu’il y avait ce rapport-là, nous avons agi rapidement et enlevé les Hammerhead», a déclaré M. Vaillancourt lors d’une conférence de presse. «En tant qu’administration, nous allons prendre responsabilité pour éviter qu’un événement tragique comme ça arrive encore.»
Le responsable de la sécurité publique a déclaré qu’une enquête du coroner était toujours en cours pour «retourner toutes les pierres et faire la lumière» sur cette «mort tragique».
Dans un communiqué de presse, l’opposition officielle à l’hôtel de ville de Montréal a qualifié «ces années d’inaction» de «préoccupantes, sachant que Projet Montréal avait le dernier rapport sous les yeux».
Selon M. Vaillancourt, «le SIM a déjà agi sur certains enjeux», notamment la suspension de l’utilisation des bateaux Hammerhead. Le SIM procède actuellement au remplacement des embarcations par de nouveaux modèles, les Titan, «très modernes, performants et avec une haute technologie». La formation des intervenants et la question du GPS seront étudiées aussi.