Rapport de la coroner: «Une rupture du contrat moral et sociétal»

La coroner Géhane Kamel n’a pas mâché ses mots en décrivant la situation dans les CHSLD lors de la première vague. L’état de la situation dans le système de santé a montré une «rupture du contrat moral et sociétal» selon elle, conduisant à la mort de nombreux patients dans ces établissements.

Son rapport de 193 pages est le résultat d’une enquête qui a duré près de deux ans. Au total, le Bureau du coroner a récolté 200 témoignages. Les familles de 53 personnes décédées dans quatre CHSLD ont été entendues, ainsi que différents acteurs du système de santé.

L’histoire retiendra malheureusement qu’au Québec, ce sont les aînés hébergés qui ont payé le plus lourd tribut lors de la première vague de la COVID.

M^e Kamel

Selon la coroner, les aînés les plus vulnérables ont été dans «l’angle mort» des gouvernements et de l’ensemble de la société. Elle a expliqué avoir volontairement omis de mentionner l’âge des personnes décédées. Elle s’en est expliquée en soutenant que les décès des aînés ont été banalisés lors de la crise sanitaire.

«L’accent a tellement été mis sur la mort des vieux qu’on a fini par banaliser leur décès, a-t-elle dit. Ils étaient avant tout des êtres humains».

Un «tour de roue» qui s’impose

Le rapport de la coroner soutient que des changements radicaux s’imposent dans la gestion des milieux d’hébergement, notamment quant à la hiérarchisation des décisions, la compréhension des rôles des acteurs du réseau, ainsi que l’agilité du système de santé en temps de crise.

Les milieux d’hébergement composaient déjà avant la pandémie avec des facteurs qui n’ont fait qu’aggraver la lutte contre le virus. Pour la coroner Kamel, il ne fait aucun doute que le manque de protection individuelle, le manque de communication fluide, la hiérarchisation des décisions et les plans d’urgence déployés à échelle variable ont tous été des facteurs aggravants dans la gestion de la crise au sein des CHSLD.

«La mise en place de mes recommandations fera intervenir tant la volonté de nos décideurs à un changement significatif qu’un sérieux dialogue entre toutes les parties prenantes pour opérer des virages importants suggérés, a déclaré M^e Kamel. La recette appartient à mon humble avis à nos décideurs et à leur volonté d’améliorer le sort des aînés hébergés.»

Pour la coroner, la décision de retirer les proches aidants a «occulté» la dignité à laquelle avaient droit ces personnes et a «infantilisé» leurs proches.

Le gouvernement réagit

Le gouvernement dit prendre acte des 23 recommandations contenues dans le rapport et affirme que des actions en lien avec ces demandes ont été mises en place dès la deuxième vague de la COVID-19.

Les recommandations formulées par la coroner Kamel vont nous aider dans notre volonté d’instaurer une nouvelle culture de soins et services aux aînés. Je souhaite réitérer que ce rapport ne sera pas tabletté.

Marguerite Blais, ministre responsable des Aînés et des Proches aidants

Selon Marguerite Blais, ministre responsable des Aînés et des Proches aidants, des changements notables ont été apportés dans la gestion de ce dossier, dès la fin de la première vague, tel que l’implantation d’un gestionnaire pour chaque CHSLD et le renforcement des mesures de prévention et de contrôle des infections.

«Nos équipes et les acteurs concernés par cette crise ont concrètement pris les mesures nécessaires pour que plus jamais une telle situation ne se reproduise. Nous leur réitérons notre appui entier dans cette démarche et il faut en tirer des leçons», affirme Marguerite Blais.

Parmi l’ensemble des recommandations proposées dans le rapport de la coroner, huit sont entièrement implantées ou réalisées, huit autres sont en partie implantées ou en cours d’implantation, et les deux dernières nécessiteront une évaluation plus complète, notamment une modification législative.

«Ce rapport, que nous accueillons avec beaucoup d’intérêt, et qui s’ajoute aux autres rapports sur la gestion de la première vague, est un outil de plus pour poser un diagnostic de ce qui s’est passé et comment nous pouvons améliorer nos façons de faire», explique Christian Dubé, ministre de la Santé et des Services sociaux.