CHSLD Herron: le rapport d’enquête rendu public par le gouvernement

Le CHSLD Herron manquait près la moitié des effectifs requis pour offrir des services «adéquats» à ses résidents, conclut un rapport d’enquête gouvernemental rendu publique mercredi. Une dizaine de recommandations sont rendues à Québec.

Trois embauches auraient été complétées dans l’établissement au cours de la dernière année, alors que 22 employés ont quitté leur poste. Le ratio d’infirmières en poste faible pour le nombre de résidents crée «des conditions de pratique exigeantes», plaide l’enquêteur Sylvain Gagnon.

«La période de trois ans que nous avons étudiée et qui a précédé l’éclosion de la COVID-19 suggère en effet que les autorités du CHSLD Herron ne sont jamais parvenues à installer une équipe de travail stable, bien formée et suffisante», constate-t-il.

Si l’établissement a été affecté par un manque d’équipement de protection individuelle, d’autres problèmes organisationnels de longue date sont soulevés. L’encadrement clinique et le manque de protocoles sont notamment cités.

L’administration de Herron est «incapable d’installer une offre de services continue, stable et de qualité», critique M. Gagnon.

Révisions nécessaires

Conséquemment, la gestion de l’établissement privé devrait désormais être assumée par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal, plaide-t-il.

La lourdeur du système de santé, qui occulte l’importance de rendre des soins adéquats aux patients, est soulevée. Dans cette optique, augmenter la surveillance dans les CHSLD ne constitue pas une solution envisageable, selon l’enquêteur. L’idéal serait de rendre les dirigeants des établissements de santé «imputables» à la Loi sur les services de santé.

Cette loi doit d’ailleurs être modifiée, soulève le rapport d’enquête sur le CHSLD Herron, afin de permettre au ministre d’intervenir dans les ressources d’hébergement où la santé et la sécurité des résidents pourraient être compromises.

Les agences de placement doivent être éliminées dans l’embauche de personnel de santé, croit-on, puisqu’elle est à la base de la sous-qualification des employés.

«On se retrouve avec la présence d’intervenants peu formés aux besoins complexes et variés des personnes hébergées en CHSLD: un roulement de personnel incessant, l’absence de continuité dans la prestation des soins et des visages continuellement nouveaux pour des usagers ayant besoin de s’en remettre à des personnes significatives», écrit M. Gagnon.

Les patients délaissés

Au début de la pandémie, en avril, 30 résidents du CHSLD Herron sont décédés en près d’un mois. À un certain moment, il ne restait que trois employés pour prendre soin de 133 bénéficiaires.

Plusieurs résidents étaient déshydratés, souillés dans leurs excréments, alors qu’une odeur nauséabonde d’urine et de selles régnait dans les chambres.

«Lors des changements de culottes d’incontinence, certains résidents avaient la peau brûlée et l’hygiène des parties génitales n’avait pas été faite adéquatement. Il en est de même des pieds, des ongles et des yeux», constate M. Caron.

Un rapport faisant état du CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, affectée par le plus grand nombre de décès au Québec, a également été publié par le ministère.

Des problèmes importants de gouvernance et de gestions de crises y ont été constatés par l’enquêteur Yves Benoit.

«Il importe de contester l’absence sur le terrain de gestionnaires de niveaux supérieurs au moment crucial de l’éclosion. Il se dégage l’impression que les gestionnaires du CHSLD se sont sentis livrés à eux-mêmes, devant composer avec des problématiques qui auraient nécessité du support beaucoup plus étroit», écrit-il.

Deux des quatre responsables d’unité ont manqué à l’appel en mars, absents pour des raisons de santé.